受給者死亡一時連絡（手続き申請）

申請情報をご入力ください。

申請依頼内容 死亡一時連絡
加入者番号
（在籍時の社員番号）
受給権者番号
（企業年金証書、年金のお知らせ、源泉徴収票ご参照）

お亡くなりになった受給権者についてご入力ください。

氏名（漢字） 必須 姓　 　名　
氏名（フリガナ） 必須 セイ 　メイ
生年月日 必須 　 年　 月　 日
死亡日 必須 　 年　 月　 日
配偶者の有無 必須  

配偶者がいる場合

配偶者の氏名（漢字） 必須 姓　 　名　
配偶者の氏名（フリガナ） 必須 セイ 　メイ
ご連絡者は配偶者様ですか？ 必須  
連絡者の氏名（漢字） 必須 姓　　名　
連絡者の氏名（フリガナ） 必須 セイ　メイ
連絡者と受給権者との関係・続柄 必須
（例:長男、次男の嫁など）

配偶者がいない場合

連絡者（遺族）の氏名（漢字） 必須 姓　 　名　
連絡者（遺族）の氏名（フリガナ） 必須 セイ 　メイ
連絡者（遺族）と受給権者との
関係・続柄		 必須          
（ご連絡者がご遺族でない場合は「その他」をご選択ください）

連絡者（遺族）との関係・続柄：子

ほかに兄弟姉妹（受給権者の子）はいますか？ 必須  
（相続放棄は考慮しないでください）
兄弟姉妹の人数 　（例：他に妹1名）

連絡者（遺族）との関係・続柄：父母、孫、祖父母、兄弟姉妹

未支給年金等がある場合、受取順位は　①配偶者　②子　③父母　④孫　⑤祖父母　⑥兄弟姉妹　⑦生計同一関係にあるその他親族　の順になります。
※未支給年金とは、まだ支払いが済んでいない年金です。
貴方より前順位の方はいますか？ 必須  
（相続放棄は考慮しないでください）
前順位の方について
具体的に記載ください。		 必須
（氏名、受給権者との続柄、同順位の方が複数人いる場合は人数などを記載ください）

連絡者（遺族）との関係・続柄：その他

受給権者とのご関係を
具体的に記載ください。		 必須
（姪・甥、後見人、法律事務所など）
未支給年金等がある場合、お受け取りになる
ご遺族はいますか？		 必須  

未支給年金等がある場合、受取順位は　①配偶者　②子　③父母　④孫　⑤祖父母　⑥兄弟姉妹　⑦生計同一関係にあるその他親族　の順になります。
※未支給年金とは、まだ支払いが済んでいない年金です。
未支給年金等がある場合に、手続きいただく
ご遺族について具体的に記載ください。		 必須
（氏名、受給権者との続柄、同順位の方が複数人いる場合は人数などを記載ください）

書類の送付先についてご入力ください。
給付状況等を確認後、手続きのご案内を郵送いたします。

郵便番号（ハイフンなし） 必須
住所 必須
書類の受取人 氏名（漢字） 必須

ご連絡者様の連絡先についてご入力ください。

電話番号（ハイフンなし） 必須
（日中ご連絡の取れる番号、携帯電話も可）
メールアドレス
連絡欄
（事務局へのご連絡事項などをご入力ください）

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